順天堂大学医学部付属静岡病院

本院外来の薬局では常時10人から15人程度の薬剤師が働いています。患者を診察した医者がコンピューター上で処方した薬剤の名前、量、用法などを入力します。当然、医者の入力ミスなどをそのまま見逃すわけにはいきません。不審があれば、医者に確認した上で調剤を行います。
薬局の棚などに置かれている千百品目を選び、チェックしなければなりません。スタッフの1人が処方された薬を取り出して、まず、自分で間違っていないか確認して印を押します。別のスタッフがもう一度確認した上で、窓口の担当者に渡します。そこでさらに確認の作業が行われます。都合3回のチェックが行われます。
スタッフ全員がミスゼロを目指していますが、残念ながら、投薬ミスは起きています。本院でも処方箋1万枚について1件のミスがあると思ったほうがいいでしょう。
ミスを起こしやすい薬とはどういうものでしょうか。「名称・色・形の似通った薬」「同じ名称で規格だけの違う薬」が大きな割合を占めています。

2003年10月、浜松市の病院で救急搬送された心臓病患者への「キシロカイン」投与ミスによる医療事故が起きました。成分は全く同じなのに、濃度2%の静脈注射用薬剤と10%の点滴専用の抗不整脈剤を間違えたのが原因でした。通常の10倍もの薬剤を注射された患者は死亡、刑事事件となりました。現在、10%のキシロカインは販売中止になりました。

ミスには同じようなパターンがあります。痰を切る薬剤名ムコソルバ、ムコダイン、胃壁保護剤としてムコスタなど類似した呼称のものがあります。本院ではこのような場合、離して置くような工夫をしています。
成分が同じでも濃度が違うものについては、「＊」という注意をうながすマークを最初に付けた上で、薬品名ではなく、濃度などの規格を最初に持ってきます。
本院では毎月医療安全管理委員会を開催して、投薬ミスなどを検討しています。それでもチェック体制をかいくぐってミスは起きています。
ミスはゼロではありません。患者は窓口で渡された薬を「薬剤情報提供書」を手にしながらしっかりと確認すべきです。

この記事は2005年9月25日現在の状況を元に作成されたものです。
その後さまざまな変化があることはご了承ください。